ALTERACIONES SEXUALES EN PSIQUIATRÍA Y EL PUNTO DE VISTA EVOLUTIVO

LOS TRASTORNOS SEXUALES.

Dr. Rafael J. Salin-Pascual

     El hablar de sexo, siempre atrae la atención. De las diferentes funciones de nuestra persona, el sexo ocupa el número uno de popularidad, seguida del comer, dormir,  y muy pero muy atrás las funciones de excreción como defecar y orinar.

    El sexo sigue siendo el tema, que en un Congreso de psiquiatría arrastra a las multitudes de psiquiatras y psicólogos. La primera explicación que se me ocurre es porque el sexo es divertido y terriblemente complicado. Esto lo hace uno de los temas de conversación mas frecuentes en nuestra cultura. Ya quisiera el área culinaria tener el mismo éxito que la pornográfica, en cuanto a ventas de libros, revistas y películas.

     Sin embargo las sociedades, y los estratos de las sociedades difieren en cuanto a como se vive la sexualidad y los problemas emanados de ella. En occidente, sin embargo hay una relativa homogeneidad de los mismos.

     En el pasado, la misma psiquiatría utilizó un lenguaje moralista, para dirigirse a este tipo de temas, por ejemplo se hablaba de perversiones sexuales y de desviaciones sexuales. En la actualidad se les denomina: “Trastornos sexuales y de la identidad de género” en el DSM-IV-TR

    Las disfunciones sexuales están caracterizadas por alteraciones en el deseo, o la libido como la llaman los psicoanalistas. Estas pueden involucrar además del deseo, problemas en la ejecución y en la culminación sexual. Esta área sería en gran parte la ejecución de la función sexual y sus problemas asociados. Las parafilias, están caracterizadas por conductas o fantasías que involucran objetos sexuales, actividades o situaciones, que producen malestar, y problemas en el funcionamiento en otras áreas de la vida de la persona que las experimenta. (Parafilia, significa formas paralelas de amor). Algunos ejemplos de este tipo son el voyeurismo, el fetichismo, masoquismo, etc. Luego se tienen a las alteraciones en la identidad de género, el cual es un deseo persistente e intenso de que se pertenece al sexo opuesto al observado desde el nacimiento de la persona. Lo cual lleva a estas gentes a una vida doble o a buscar finalmente la reasignación de sexo. 

    Para tener un punto de vista mas humano de este tipo de problemas un enfoque inicial debe ser el de contextualizar el sexo en la teoría general de la evolución y luego que sabemos de su fisiología y de como ha cambiado el concepto de enfermedad mental en el área sexual

     LAS ESTRATEGIAS SEXUALES DEL HOMBRE Y LA MUJER.

     Charles Darwin (1871), observó que tanto en insectos, como peces, reptiles, anfibios, aves y mamíferos, los machos eran los que mostraban mas interés por aparearse que las hembras. Estas últimas tienen un comportamiento más reticente y al mismo tiempo más selectivo. Esto explica el porque en muchas especies los machos han desarrollado armas, como cuernos, largos caninos, musculatura potente y son en general mas fuertes, para enfrentarse entre ellos a luchas, cuando una hembra está en su periodo fértil reproductivo, celo o estro.

    Aun cuando los hombres no han desarrollado este tipo de armas de ataque en su cuerpo, las mujeres, son iguales de selectivas, que el resto de las hembras de los mamíferos. Ellas los prefieren fuertes, salud física y mental; con un estatus económico adecuado, sincero y leal, de tal manera que les asegure que él permanecerá con ella y sus crías, en el proceso de desarrollo y maduración de estas últimas. Los hombres por su parte, buscan mujeres jóvenes, atractivas, saludables, con amplias caderas y glándulas mamarias, que sean capaces de traer y alimentar a sus hijos.

   Si bien esto resulta importante de tomar en cuenta, que sucede en realidad, en cuanto a los sacrificios que la pareja realiza en función de la reproducción. Por parte del hombre,  estos casi son nulos, fuera de la copulación y el deposito de varios miles de espermatozoides, el resto de su participación en el proceso de gestación es cero. Para las mujeres la copulación es solo el principio de un largo camino. El costo relativo de la madre en términos de tiempo, esfuerzo, calorías, energía y dolor, es inmensamente grande. Sin embargo, durante esta etapa vulnerable de la gestación, el hombre tiene que tomar su función de proveedor, protector y sostén de la mujer.

   Gerge Willians (1966), fue el primero en llamar la atención sobre esos sacrificios desiguales que hacen hombre y mujer. Además agregó que lo que hace el hombre durante el cortejo a una mujer, es realmente una campaña de publicidad a su favor, anunciandose ante la mujer, para que esta vea que buen partido es él. Autos deportivos, ropa a la moda, gimnasio, artes en el bailar, etc. Pero la mujer, por otro lado está muy activa detectando falsedades en esa campaña de publicidad, y parece ser que ellas son muy buenas en ese sentido.

    Otro aspecto es la intensidad del deseo sexual. Muy elevado en el hombre con relación a la mujer. En todas las culturas, esto lleva a que el hombre tenga relaciones sexuales con otras mujeres fuera del matrimonio, se masturbe mas frecuentemente que la mujer, utilice prostitutas y pornografía. Una posible explicación, es la necesidad inmensa de pasar sus genes a las siguientes generaciones, y al exceso de células reproductivas. La mujer produce en su vida reproductiva un promedio de 400 óvulos, mientras que el hombre produce 100 a 200 millones de espermatozoides cada vez que eyacula. Esto explica el porque el hombre es polígamo por naturaleza animal, mientras que la mujer necesita el compromiso de su pareja para el sacrificio de la gestación es monógama.

En el imperio Inca, el emperador Atahualpa tenía 1500 mujeres, distribuidas en las llamadas “casas de las vírgenes”Ellas eran las concubinas del rey. Pero conforme se bajaba en el rango de nobleza, los nobles tenían menos mujeres, pero ciertamente estas estaban en el orden de los cientos. Las sucesivas generaciones de incas, provenían de los nobles y del rey. Este fenómeno de a poligamia aceptada ha estado en los orígenes del mundo, ampliamente difundido. El rey Salomón tenía 700 esposas y 300 concubinas; David 99 esposas, y Jacob tuvo 4 esposas. Tan reciente como el siglo XVII, la poligamía fue aceptada por la iglesia católica. En la actualidad los Mormones la practican en Estados Unidos. La monogamia fue introducida en la cristiandad en la época de San Pablo, debido a que había muchos problemas de división de la Iglesia Católica, lo mismo que posteriormente se implantó el celibato entre los sacerdotes católicos, para que la Iglesia no fuera desposeída de sus bienes materiales.

    En la actualidad se sigue practicando la poligamia disfrazada de diferentes formas: (1) poligamia en serie: casarse, divorciarse, casarse, divorciarse, las veces que sean necesarias; (2) Un hombre se casa con una sola mujer, pero tiene y sostiene a otras mujeres, la mayoría de las veces con conocimiento de las diferentes mujeres, aunque hay falta de aceptación de algunas; (3) Hombre soltero teniendo diferentes amantes. Los antropólogos han contabilizado que de las 1,154 sociedades en donde se  tienen datos suficientes, en 980, hay datos de sobra, que apoyan el que los hombres de estas sociedades tienen mas de 2 mujeres.

    

      ESTABLECIMIENTO DEL GÉNERO

     Desde el momento de la concepción, hay una definición sexual, si el huevo tiene dos cromosomas sexuales XX, será mujer, si tiene un cromosoma Y y otro X, es decir XY, será hombre. La presencia del cromosoma Y, hace que se formen los testículos y que estos produzcan suficiente cantidad de testosterona, para que se expresen los caracteres masculinos del bebé. Pero si el feto lleva las dos “X”, seguirá el proceso de la feminización, tanto de órganos externos como de órganos internos.

     En la adolescencia esas diferencias se hacen más notorias, tanto en lo exterior y en el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios,  como también en los estilos de pensamiento. La mujer muestra mas destreza en comunicación, sentimientos, aspectos de diseño y de ubicación espacial. El hombre en el pensamiento lógico matemático, y en el movimiento espacial. Estas diferencias parecen estar dadas también por aspectos evolutivos, en donde la mujer tenía responsabilidades de recolección de  distinguir sobre las frutas y plantas, mientras que el hombre era un predador, y tenía que orientarse en el espacio para poder perseguir y acorralar a sus presas.

   Esta claro que en el curso de la evolución el hombre se adaptó mas que las mujeres a una existencia con demandas físicas. Esto es evidente en el llamado división de labores entre los sexos, que prevalece en la mayoría de las sociedades, en donde el cuidado de la casa y los niños es responsabilidad de las mujeres, mientras que la caza, la defensa del territorio y el resto de labores de esfuerzo físico quedaron relegadas al hombre.

     Hay dos aspectos importantes en la identidad de género. El primero es el aspecto biológico, es decir el reconocer que se tienen características que pertenecen a un hombre o a una mujer. En el caso de los niños, la edad de los 18 meses y la presencia del padre, parecen será un factor importante, para este aspecto de reconocerse del género masculino. Niños sin padre, tienen confusión de identidad sexual, mas frecuente que los que tienen madre. Situación que no acontece con las niñas sin madre o aún sin padre.

   El segundo aspecto importante en la identidad sexual es el psicológico, este consiste en el percatarse de que tiene un papel como hombre o como mujer en la vida. Sin embargo, en nuestra sociedad, estas diferencias genéticas y psicológicas, a menudo se ven modificadas, por la interacción con los otros, y estos otros a menudo son nuestros padres, hermanos, maestros, sacerdotes, amigos, etc. Podríamos decir que existen diferentes etapas en las que vamos adquiriendo o cuestionado nuestro estatus sexual:

1. Sexo genético: Se adquiere en el momento de la concepción y para fines de la biología sería el único que es válido. Sin embargo, existen formas genéticas en donde los gametos sexuales son “XXX” o “XXY”, etc. En donde los pacientes presentan 47 cromosomas en vez de 46, y en algunos casos los caracteres sexuales secundarios tampoco son claros. En el caso “XXY” a esto se le conoce como Klinefelter. Estos pacientes presentan estatura elevada, pene pequeño con testículos duros y también de reducido tamaño, esterilidad, aumento de las glándulas mamarias. El síndrome de Turner presenta 45 cromosomas, en donde el sexual es “X”, tienen caracteres sexuales secundarios de mujer, pero presentan poco desarrollo en la pubertad, baja estatura, y deformaciones físicas diversas.
2. Sexo de asignación al nacer. Este es dado por el médico, enfermera, partera, o persona que ayuda a la mujer durante el parto y se basa en los caracteres sexuales externos, presencia de pene y testículos, niño. Vulva, en niña. Sin embargo, a pesar de que su sexo cromosómico no tiene problemas, puede haber problemas como testículos ausentes, si tienen el cariotipo “XY”, pero hay virilización incompleta se decide a cual sexo es más fácil adaptarlos por cuestiones quirúrgicas y psicosociales
3.  Sexo fenotípico. Este se debe a la relación que hay entre los aspecto genéticos y de desarrollo de las glándulas sexuales o gónadas, y la producción de las hormonas sexuales. Esto es mas complicado de lo que parece, ya que las hormonas, son sustancias, que se liberan y entran al torrente sanguíneo, y de ahí viajan a ciertos tejidos a los  que modifica. En el caso de las hormonas sexuales, los tejidos que son sensibles a ella, tienen receptores, como en el caso de los neurotransmisores, los cuales reconocen a sus hormonas específicas sobre las que actúan. Los receptores a las hormonas sexuales se encuentran en diferentes órganos, en la mujer por ejemplo en el útero, senos, piel. Existen alteraciones, en donde las hormonas no se producen de manera adecuada, o sus receptores no están bien capacitados para recibir las señales que transmiten las hormonas, de tal manera que hay testículos que producen hormonas femeninas, (síndrome de testículo feminizante) en vez de masculinas, por deficiencia en una enzima (5-alfa-reductasa) y el resultado es una apariencia femenina, a pesar de tener los cromosomas “XY” masculinos. Sin embargo al llegar a la pubertad, se masculinizan, con el consecuente conflicto, ya que se les ha criado como niñas, pero resulta que más adelante son varones.
4. Sexo psicológico. El resultado de la información del genoma, de la crianza, de la comunicación efectiva entre las hormonas sexuales y sus receptores, da como resultado un desarrollo sexual de la identidad. Esto puede presentarse tan temprano como los 2 años de vida. Sin embargo puede haber trastornos de la identidad de género desde la infancia.

TRANSEXUALISMO

       Mucho de lo comentado anteriormente, tiene que ver con los llamados estados intersexuales, en donde los aspectos biológicos, desempeñan un papel determinante, aunque no definitivo. En el caso del transexualismo, hay una combinación de factores biológicos y sociales, en porcentajes aún no determinados. El transexualismo puede aparecer desde la infancia o a mas tardar expresarse en la adolescencia. Es un trastorno solo en la medida que hay un gran malestar debido a sentirse atrapado en un cuerpo, cuyo sexo mental no se corresponde. No es una forma de homosexualidad, y aunque lleva implícito el utilizar ropas del sexo opuesto, esto no tiene las implicaciones de estimulación sexual como lo tienen el travestismo, que revisaremos cuando discutamos los aspectos de las parafilias. Por supuesto que todas estas distinciones y matices de la sexualidad e identidad de género son un área de gran polémica, sobre todo en lo referente en cuanto a los derechos como personas  de los homosexuales y de las personas transexuales, intersexuales y travestís, los cuales no se deben de minimizar en ningún momento.  Cada persona tiene el derecho de vivir de acuerdo a su orientación y preferencia sexual, siempre y cuando esto le haga feliz y no se trate de imponer a otros. Esta posición es difícil de aceptar en nuestra sociedad, especialmente por los padres de los niños y jóvenes que presentan tales diferencias, pero la mejor actitud es la de la comunicación, entendimiento y negociación.

    En mi práctica, he conocido de casos de pacientes con trastorno de identidad de género en la infancia y adolescencia, maltratados verbal y físicamente por sus padres, me refiero a los progenitores del sexo masculino, quienes ven en sus hijos, no a un ser que necesita ayuda y entendimiento, sino a un pervertido, degenerado, y otros calificativos por el estilo. El resultado final, es la marginalidad a la que son condenadas estas criaturas. Estas diferencias de sexualidad, son solo enfermedades, por la marginalidad y la desaprobación social y existen evidencias preliminares de que aspectos de tipo familiar pueden haber contribuido a esta diferencia.

    La alta frecuencia de problemas psiquiátricos en los padres de hijos con trastornos de identidad de género, además de la ausencia real o por falta de compromiso con la familia, antes de los 4 años de edad, son factores que continúan apareciendo en los estudios de estos niños. La pregunta que permanece al respecto es : ¿Qué sucede en el caso de las niñas, con esta mismas situación? Aquí no se correlaciona ausencia de madre o de padre; además que la frecuencia de transexualismo en mujeres si bien no es ausente, comparativamente es muy bajo, con relación al varón.