USOS Y ABUSOS DE LOS ESTIMULANTES DEL SISTEMA NERVIOSO

ESTIMULANTES UTILIZADOS EN PSIQUIATRIA

      La historia de los estimulantes se ha ligado por un lado a un aumento en la eficacia, a la productividad, pero por el otro a las adicciones. El primer estimulante utilizado en gran escala por la humanidad fue el café. Gracias al café , la humanidad que erraba sin rumbo fijo bajo los vapores del alcohol, logra despertar a la razón y a la laboriosidad burguesa. Un poema anónimo del siglo XV en Inglaterra cantaba así al café:

Cuando el dulce veneno del pérfido vino

Hubo envilecido el mundo entero

Ahogando nuestra razón y nuestra alma

En copas desbordantes,

Cuando la brumosa cerveza

Hubo enturbiado nuestro cerebro

Con vapores impuros,

El cielo misericordioso nos envió esta baya sanadora.

Llegó el café, esa importante bebida sana,

Que cura en estómago, despierta el espíritu,

Fortalece la memoria, anima al triste,

Y despierta a los espíritus sin provocar locuras.

  

     El café, ciertamente cambia la forma como se comportó el hombre de los siglos XVII en adelante. El desayuno era ya un ritual en el que las personas terminaban de despertar, de manera mas o menos enérgica, en vez de continuar con la modorra, que siglos atrás había sido producto del tomar sopa de cerveza o vino al despertar. Sin embargo, a pesar de que en un principio se le atribuyeron una serie de propiedades médicas, con el tiempo se observó, que fuera de inducir una disminución moderada del sueño, el café no tenía otras ventajas medicas importantes.

    

     En el área de la psicofarmacología de los estimulantes, en el siglo XIX, aparecieron estimulantes más potentes como la cocaína y las anfetaminas. Utilizados ambos en un principio por sus habilidades para disminuir la fatiga, y para aumentar la actividad intelectual. En la actualidad las áreas de mayor utilización de anfetaminas y metilfenidato, son para el manejo de la narcolepsia, otros tipos de somnolencia diurna, en el manejo de la Alteración por déficit de la atención e hiperactividad, tanto en los niños como en las formas residuales de los adultos. Además de los agentes antes descritos, que aumentan la disponibilidad de la dopamina a varios niveles, están los medicamentos que aumentan la disponibilidad de la serotonina, dentro de los cuales tenemos a la fenfluramina, que además comparte con los estimulantes sus propiedades anorexigenas, por lo que se les ha empleado también en el manejo de algunas formas de obesidad con lo controvertido que esto pueda ser.

     La historia de los estimulantes utilizados en medicina, ciertamente es la historia de la cocaína y de l anfetamina. La cocaína fue aislada en el siglo XIX,  por el Profesor A. Niemann (1859), en Alemania. De los primeros usos médicos de la cocaína, recién aislada fue para ”mejorar”, las cuerdas vocales de los cantantes de ópera. Posteriormente se le propuso como sustituto del opio, y aun para el manejo del alcoholismo. En una revista científica de la época, cuyo autor es el doctor Paler se comenta: Parece necesario probar con la coca, tanto en los casos de opiomanía, como en otros. Es imperiosa encontrar la forma inofensiva de curar la tristeza”.

     Posteriormente se descubren sus propiedades como anestésico local, para operar mucosas, cornea y cirugía de nariz y garganta. Hay que destacar en esta historia, la contribución de Sigmund  Freud, en su monografía Uber Coca, que aparece en el verano de 1884, y que el interés de la época por la sustancia hacen que se traduzca a varios idiomas. Freud considera que  las indicaciones para el uso de la cocaína son las siguientes: (1) como estimulante; (2) para trastornos gástricos; (3) para la caquexia; (4) para curar a los morfinómanos y alcohólicos; (5) para el tratamiento del asma; (6) como afrodisíaco y (7) como anestésico local. Posteriormente publica un artículo, en 1885 intitulado: Contribución al conocimiento de los efectos de la cocaína, que es considerado como el primer estudio de psicofarmacología en el sentido moderno, en donde examina los efectos objetivos de la cocaína, medidos por una serie de aparatos disponibles en su época, que permitían medir la contracción muscular y los tiempos de reacción.  En estos primeros artículos Freud, apoya el que se haga mas experimentación con la cocaína y que eventualmente se utilice, sobre todo en las adicciones a otras sustancias.  Sin embargo en el quinto y último artículo sobre el tema: “Ansia y temor a la cocaína” , corrige alguno de sus juicios iniciales sobre la cocaína, al darse cuenta de sus efectos adictivos importantes.

     Las anfetaminas fueron sintetizadas en 1887, y conservaron cierta similitud con la cocaína, al ser potentes estimulantes psicomotores. Posteriormente en 1933, se estudió al dextro isomero de las anfetaminas, que tenía mas potencia, produciendo efectos como aumento en el estado de alerta, y aumento del nivel de alertamiento en personas con fatiga. Durante la Segunda Guerra Mundial, tanto japoneses como norteamericanos, administraron a sus soldados grandes cantidades de anfetaminas, con lo cual en el periodo de la postguerra, se tuvieron grandes epidemias en Japón y Estados Unidos de América.

     En 1941, se utilizó a las anfetaminas en el control de delincuentes y dujetos con lo que se denominaba estados psicopáticos, en algunos de ellos se vio que existía un efecto “paradójico”, en donde grandes dosis de anfetaminas, eran capaces de inducir estados de quietud y aún de sueño sin problemas, lo cual hizo que pronto se utilizara en niños hiperactivos, en donde este efecto paradójico, resultó ser de gran utilidad, especialmente para la hiperactividad y para aumentar la atención.

PERFIL FARMACOLOGICO

     Las anfetaminas producen efectos estimulantes, alertamiento, euforia, disminución de la fatiga, aumento de la auto confianza y aumento del nivel de energía. Otro efecto bien documentado es la disminución del apetito. En humanos las anfetaminas producen conductas características como el arreglo repetido de objetos, que en los animales de laboratorio se llaman conductas estereotipadas o conductas de acicalamiento.

     Al ser metabolizadas producen compuestos aromáticos o alifáticos con propiedades estimulantes, y un 34 % es excretada sin modificaciones por la orina. En el caso del metilfenidato, el principal metabolito es el ácido ritalínico, el cual es inactivo metabólicamente.

MECANISMO DE ACCION

     Tanto metilfenidato como anfetaminas tienen similitud de mecanismos de acción aun cuando estos no son exactamente idénticos. El efecto neto de ambas sustancias es aumentar la disponibilidad de dopamina y en menor grado de norepinefrina en el hendidura sináptica. Esto lo hacen, por un lado aumentando los mecanismos de liberación y por el otro mediante el bloqueo del transportador que interviene en la re-captura de los respectivos neurotransmisores. El aumento en el mecanismo de liberación, parece estar dado por la difusión que hacen estos compuesto al interior de la vesícula presináptica, con lo cual se alcaliniza su interior, y se libera el neurotransmisor primero al citosol y luego a la hendidura sináptica.

    Este mecanismos descrito, se diferencia del que se ha propuesto para los antidepresivos, en donde estos parecen ejercer su efecto primordialmente sobre los mecanismos de re-captura y no sobre los de liberación, lo cual explica también la mayor velocidad con la que actúan las anfetaminas y el metilfenidato para ejercer las acciones reportadas. El metilfenidato libera la dopamina almacenada en las vesículas por si mismas, mientras que las anfetaminas liberan dopamina de las pozas recién sintetizadas y aumenta la difusión de las vesículas presinápticas al exterior de las neuronas.

INDICACIONES

     Las indicaciones de los estimulantes básicamente son la narcolepsia y trastornos por déficit de la atención. Aún cuando han aparecido algunas otras indicaciones en psiquiatría como  puede ser, el aumento del efecto antidepresivo en las depresiones resistentes y en el manejo de la obesidad.

NARCOLEPSIA.

      Esta es una alteración del sueño del grupo de las disomnias, en donde se encuentran alterados los mecanismos intrínsecos, de la regulación del ciclo sueño-vigilia, esta disfunción de los mecanismos neurobiológicos del mencionado ciclo, está localizada probablemente en el tallo cerebral y/o en el diencéfalo. Existe una tétrada de síntomas clásicos que son somnolencia excesiva, que puede manifestarse como atáques de sueño, cataplexia, parálisis de sueño, y alucinaciones vívidas llamadas hipnagógicas. Aun cuando puede no presentarse la tétrada clásica, si es frecuente que se presente o la somnolencia excesiva o la cataplexia. En el concepto de narcolepsia, es indiscutible añadir que hay una alteración en los mecanismos de regulación del sueño de movimientos oculares rápidos (SMOR), aun cuando no se explican todos los signos y síntomas únicamente a este nivel.

     La prevalencia es variable, deprendiendo de los grupos étnicos que predominen, por ejemplo, en Israel es de 0.04 a 0.07 %, lo cual hace a la narcolepsia, dos veces mas común que la esclerosis múltiple y la mitad de común que la enfermedad de Parkinson. Todos los estudio s han reportado un pico de inicio en la adolescencia y en la primera época de adulto jóven (20 a 30 años). Es una enfermedad crónica, en donde hay un impacto serio a nivel socioeconómico y en la calidad de vida de las relaciones interpersonales del paciente. Existe un predominio en sujetos masculinos sobre los femeninos en este tipo de condición.

     En cuanto a los factores etiológicos, hay una serie de evidencias que apoyan los aspectos genéticos. La probabilidad de desarrollar la narcolepsia aumenta 40 veces si un miembro de la familia tiene dicha condición. En caso de los gemelos monocigotos, ambos hermanos padecen la enfermedad. El 100 %, de los narcolépticos tienen el antígeno HLA-DR2 ( y el –DQwl) positivo, en las muestras de pacientes narcolépticos japoneses y caucásicos, aunque las cifras pueden ser menores para las poblaciones de origen africano. En la mayoría de los casos la enfermedad se desarrolla después de un periodo prolongado, en el cual se ha tenido trnasgreciones en cuanto al ciclo sueño-vigilia, por ejemplo después de una temporada de en un trabajo en donde hay cambio de tunos laborales o en periodos de gran estrés, es muy raro que la narcolpesia surja expontaneamente. En algunos casos se han reportado manifestaciones de tipo narcolepsia, en sujetos que han tenido una alteración orgánica cerebral, principalmente a nivel hipotalámico.

Somnolencia Excesiva Diurna y Ataques de Sueño.

      La somnolencia excesiva diurna (SED) y los atáques de sueño, son característicos de la narcolepsia, y expresan una presión de sueño, que se manifiesta en las fases de vigilia.  El mecanismos exacto de esta presión en el sueño, está aun por comprenderse. Cuando se han efectuado estudios de monitorización de las 24 horas, con este tipo de pacientes, se ha podido observar que no tienen una mayor cantidad de sueño a lo largo de las 24 horas, sino que su sueño nocturno está fragmentado e interrumpido por periodos de vigilia, mientras que en la fase diurna, los narcolépticos tienen periodos de fragmentación en base a las somnolencia diurna y a sus ataques de sueño. De esta manera se propone que hay una inestabilidad de las diferentes fases del ciclo sueño y vigilia.

     Los ataques de sueño tienen una duración muy breve, esta es de 1 a 10 minutos, y antes de estos hay somnolencia que puede durar el tiempo que el paciente luche para evitarla, esto es los que se denomina “borrachera de sueño”. Cuando el paciente se despierta de sus ataques de sueño, se observa que está descansado, sin somnolencia, con una sensación de recuperación.

     Una manera de evaluar la somnolencia y los ataques de sueño en la narcolepsia, es mediante el estudio conocido cmo “Pruebas de Latencia Múltiples al Sueño” (MSLT= Multiple Sleep Latency Test). En donde se permite que el paciente tome de 4 a 5 siestas de media hora de duración, con un intervalo de 90 minutos entre cada siesta, y se le pide que trate de dormir, permaneciendo con los ojos cerrados durante los 30 minutos permitidos para tomar su siesta. En esta prueba se evalúa, que tan rápido se queda dormida una persona (menos de 5 minutos de latencia a sueño, en dos siestas, se considera somnolencia diurna) y que tan pronto inicia sue sueño en fase de SMOR , sin en dos siestas, tiene latencias de menos de 10 minutos a SMOR, junto con los datos clínicos y la presencia positiva de los antígenos antes descritos, estaremos seguros de que el problema de nuestro paciente es la narcolepsia.

Cataplexia.

     La cataplexia consise en una debilidad y atonía muscular súbitas, disparadas por una serie de estímulos emotivos. Por ejemplo, un susto, una broma inesperada, ver a una persona querida de pronto, etc. Un ataque individual, por lo general tarda menos de 1 minuto, en el se mantiene la conciencia lúcida todo el tiempo. Se ha propuesto que la cataplexia es la atonía muscular, que normalmente se presenta durante el SMOR, solo que en la narcolepsia, se presenta durante la vigilia. Se ha hecho una buena correlación entre el grado de fragmentación del SMOR nocturno y la presencia de episodio de cataplexia diurnos y esta relación es directa, y es reversible a la administración de gama-hidroxibutirato que consolida el SMOR nocturno, y que es eficaz contra la cataplexia.

Parálisis de sueño.

     La fenomenología de la parálisis de sueño, puede darse al inicio del sueño ( alucinaciones hipnagógicas) o al despertar (alucinaciones hipnapómpicas). EL episodio dura de 1 a 4 minutos, y el paciente está paralizado, pero conciente. Pueden tener la presencia de alucinaciones, que se acompañan de un aumento importante en los niveles de ansiedad. En México, se suele referir a este fenómenos como si se le hubiera acostado “el muerto encima”.

Alucinaciones Hipnagógicas.

     Son imágenes que parecen corresponder a las ensoñaciones que se observan en el SMOR. Cuando ocurren al inicio del episodio de sueño, nos está indicando que el paciente está ingresando rápidamente al SMOR (alucinaciones hipnagógicas) y cuando ocurren al despertar en la mañana, se llmana hipnapómpicas.

     Otros síntomas que están presentes en la narcolépsia incluyen: episodios de microsueños, periodos de automatismos, similares a los observados en la epilepsia, periodos de amnesia, es frecuente que se tengan pesadillas, tanto diurnas como nocturnas. 

TRATAMIENTO

     El manejo de la narcolepsia, no es sencillo, ya que, no se cuenta con un solo medicamento con el cual se puedan tratar únicamente a un grupo de síntomas, sino que hay que tratar, por un lado a la somnolencia y ataques de sueño y po r el otro lado la cataplexia. Además, no solo hay medidas farmacológicas, sino también hay una serie de estrategias no-farmacológicas.

     Algunos medicamentos que se utilizan sin prescripción son la cafeína, no solo en forma de café, sino también en forma de tabletas (Vivarín, 200 mg), este tipo de droga es utilizada por los pacientes antes de ser diagnosticados, como un método eficaz, para tratar la enfermedad. También es frecuente que los pacientes utilicen a la nicotina, la cual tiene un efecto de alertamiento, aunque de corta duración, por lo que algunos pacientes tienden a tomar grandes cantidades de esta droga.

     La efedrina fue inicialmente administrada en la década de los años treinta, en un rango de dosis de 30 a 60 mg dos a cuatro veces al día, sin embargo los efectos secundarios como la taquicardia, sudación, y cefalea, fueron los efectos comunes mas frecuentes, por lo que se suspendió su utilización.

     Posteriormente se inició el uso de las anfetaminas, en donde las dosis están en el rango de 10 a 300 mg diario. Entre los principales efectos secundarios de las anfetaminas está el de la irritabilidad, cambios en el estado de ánimo, cefalea, palpitaciones, sacudidas musculares, temblores, y sudación excesiva. Las dosis elevadas de anfetaminas o su utilización prolongada pueden causar paranoia o aun tipos de psicosis que recuerdan a las psicosis paranoides, con alucinaciones visuales y delirios paranoides. Estas psicosis se resuelven cuando el paciente suspende la toma de anfetaminas. El efecto estimulante de las anfetaminas puede ocasionar alteraciones nocturnas del sueño, lo cual crea un círculo vicioso, en donde se requiere mas medicamento para controlar el sueño diurno, las anfetaminas pueden ocasionalmente causar disquinesia.

     La destroanfetamina, es una de las presentaciones utilizadas mas frecuentemente en Estados Unidos. La dosis inicial es de 5 mg, tres veces al día, y se incrementa hasta 60 mg/día si es necesario.

     El metilfeninadato, también conocido como el derivado piperidínico de las anfetaminas fue introducido en el tratamiento de la narcolepsia en 1956. Se ha efectuado numerosos estudio abiertos y controlados, que apoyan el papel de esta sustancia, con un mejor índice terapéutico, con una menor reducción el apetito, o repercusiones a nivel cardiovascular. El metilfenidato se administra n dosis repetidas cada 4 a 6 horas, y el rango de dosis va de 5 mgdía hasta 60 mg/día si fuera necesario. La dosis promedio de metilfenidato es de 20 mg/día. En algunos países existe la forma de liberación prolongada, que tiene una presentación de 20 mg. Que se puede administras una sola vez al día, aunque algunos pacientes prefieren la dosis de liberación aguda, ya que les permite controlar mejor su somnolencia.    

     La pemolina, es un derivado de la  oxazolidona, que estructuralmente difiere de los compuestos antes comentados, tiene los mismos efectos estimulantes  del metilfenidato con efectos simpaticomiméticos mínimos, además tiene una vida media de 12 horas. El efecto se observa después de varios días de tratamiento, aun cuando al inicio puede observarse un empeoramiento. Las dosis que se utilizan están en el rango de 18.75 a 112.5 mg/día.   

     En el caso del manejo de la cataplexia, y otros síntomas como son las alucinaciones hipnagógicas, y la parálisis de sueño, se requiere otro tipo de medicamentos diferentes a los estimulantes. Los medicamentos prescritos para tales motivos son los antidepresivos, de estos, en donde existe mas experiencia. Imipramina, clorimipramina, protriptilina y desimipramina, son algunos de los medicamentos con mas experiencia, sin embargo, debido a sus efectos colaterales importantes (ver sección de antidepresivos), se utilizan cada vez menos. La clorimipramina, se sigue utilizando y es un medicamento muy eficaz para el manejo de la cataplexia, se le emplea en dosis de 10 a 30 mg/día, que en general está muy por debajo de las dosis recomendadas para la depresión.

     En la actualidad se utilizan nuevos medicamentos antidepresivos como la fluoxetina, un inhibidor selectivo de la recaptura de la serotonina, la venlafaxina, una inhibidor selectivo de la recaptura de la norepinefrina y serotonina y el bupropión, inhibidor de la recaptura de la dopamina. Todos lo cuales han sido utilizados en reportes abiertos, con números muy pequeños de sujetos.

     El gama-hidroxibutirato, el cual es un precursor del GABA, se vió que tenía cierta utilidad, al controlar algunos síntomas auxiliares de la narcolepsia, como la somnolencia, lo cual al parecer, se debe a una consolidación del sueño nocturno, las dosis reportadas como útiles terapéuticamente son de 2.25 a 3 mg, administrados por la noche como dosis únicas.

     En algunos pacientes con gran fragmentación de su sueño nocturno, puede ser de gran utilidad la administración de un antidepresivo moderadamente sedante como la trazodona, o de benzodiacepinas de acción corta como el triazolam. Existen algunos reportes de utilización de hipnóticos no benzodiacepínicos como la zopiclona (ciclopirrolona) o el zolpidem (imidazopiridina), que aunque son en pocos casos pueden ser de alguna utilidad en este tipo de paciente.

      El tratamiento conductual, es de suma importancia, sobre todo para los aspectos de la somnolencia diurna. Las medidas como restructuración de las siestas, con siestas de 10 a 20 minutos, dos a tres veces al día, en las horas en las que mas frecuentemente se tienen los ataques de sueño son de mucha utilidad. Hay que reforzarle al paciente, que no es posible mantenerse luchando contra un ataque de sueño, lo cual, le genera eventualmente un estado de somnolencia continua y la mencionada “borrachera” de sueño. También es importante que el paciente tenga horarios fijos, con tanto para ir a la cama como para levantarse, aun en las condiciones de fin de semana y vacaciones.

     Finalmente un aspecto muy importante en estos pacientes lo constituye la información sobre su enfermedad, tanto al enfermo mismo, como a sus familiares y personas cercanas, con lo cual se mejora la autoestima y por otro lado se genera comprensión y simpatía por el enfermos, algunos grupos de autoayuda, pueden ser de gran utilidad.

ESTIMULANTES COMO POTENCIADORES DE LOS EFECTOS ANTIDEPRESIVOS

     Existen evidencias, que surgen de reportes de la literatura médica, de que el añadir estimulantes al tratamiento antidepresivo, en pacientes con depresiones resistentes, puede ser importante terapéuticamente. En general los estudios abiertos apuntan en la dirección de que el añadir estimulantes al tratamiento antidepresivo, puede ser útil en el manejo de enfermedades médicas severas, en pacientes con accidentes vasculares cerebrales, en pacientes ancianos, en pacientes con enfermedades cardiovasculares severas, y pacientes con SIDA.

EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICOLOGIA

      Los efectos secundarios de las anfetaminas incluyen un efecto directo de incremento de la presión arterial. Las anfetaminas incrementan las presiones sistólicas y diastólicas, sólo con dosis elevadas se pueden observar arritmias. A nivel del músculo liso, uno de los efectos observados es a nivel de la vejiga, y está caracterizado por contracción del esfínter, efecto que en ocasiones, pudiera ser de utilidad para el manejo de la enuresis, pero que ocasionalmente lleva a dolor durante la micción.  Otros efectos reportados con anfetaminas incluyen: alteraciones gastrointestinales, anorexia, boca seca, taquicardia, insomnio e inquietud. También se Las contraindicaciones mas importantes para el uso de anfetaminas son: arterosclerosis avanzada, enfermedad cardiovascular activa, hipertensión moderada a severa, hipertiroidismo e historia de abuso de drogas.   

      ALTERACION POR ATENCION DEFICIENTE.

   Esta alteración puede tener asociada un estado de hiperactividad, de hecho es como mas frecuentemente se le conoce, como “niño hiperactivo”. La etiología de esta alteración no se conoce. La alteración por atención deficiente (AAD), es un problema de salud pública muy importante, que impacta en niños, adolecentes y aun en sujetos adultos. Una serie de evidencias epidemiológicas apoyan el hechode que la AAD, sea un facto rimportante para el desarrollo de otras alteraciones psiquiátricas en la adolescencia y en el adulto, tales como conductas antisociales, abuso de sustancias y alteraciones como depresión y ansiedad. Aun cuando no se conoces la etiología, existen datos de estudio sfamiliares y genéticos, de gemelos dados en adopción, así como de análisis de segregación, que apoyan el origen genético de esta alteración. En estudios de seguimiento se ha observado que esta alteración persiste en el adulto, en un rango del 10 % al 60 %. Si esto es cierto, nos indicaría que aproximadamente el 2 % de la población adulta padece de AAD y que muchos están sin ser diagnosticados.

     El patrón clínico mas significativo del AAD es una inatención y/o hiperactividad con impulsividad. La inatención se presenta principalmente en las áreas de tipo escolar, ocupacional o sociales. Puede que los sujetos tengan una serie de fallas en algunas de las áreas mencionadas, pero casi siempre hay un descuido o una impulsividad la cual magnifica el problema. El trabajo es por lo general poco cuidadoso, desordenado, y sucio. Los pacientes cambian frecuentemente de una actividad a otra, sin percatarse de los problemas que general con este cambio en sus patrones de actividad. Los esfuerzo que requiera cierto esfuerzo mental o atención, son considerados como desagradables. Este tipo de pacientes tiene olvidos frecuentes, en cuanto a sus actividades diarias, en situaciones sociales, se les puede ver que frecuentemente cambian de una conversación a otra, sin terminar por completo las narraciones o historias, no suelen escuchar a los demás, por lo que les cuesta trabajo seguir instrucciones, por lo cual no pueden seguir o llevar con éxito actividades deportivas o juegos.

     La hiperactividad puede estar caracterizada por una inquietud con sus manos, no poder estar quietos cuando están sentados, existen actividades temerarias, como trepar o brincar en situaciones de peligro extremo. La hiperactividad puede variar con la edad de cada individuo y el nivel de desarrollo. La impulsividad se manifiesta por impaciencia, incapacidad por retardar respuestas, inclusive emiten sus respuestas aun antes de que se terminen de formular las preguntas.

   TRATAMIENTO

     Se emplean estimulantes para el manejo de este tipo de pacientes, los mas empleados son: dextroanfetamina, pemolina y metilfenidato. Como se mencionó previamente, el metilfenidato y la pemolina son drogas de acción corta, con un tiempo promedio de acción de 4 horas, mientras que la pemolina tiene una vida media mas larga, lo cual permite su administración de una vez al día,

     La literatura apoya el uso de estimulantes para el manejo de la AAD, con aproximadamente 100 reportes controlados, con respuestas que están alrededor del 70 %, mientras que en el caso de los adultos con AAD, los estudios controlados son menores, aproximadamente 10, con un porcentaje de respuesta variable en un rango de 25 a 73 %.

     Las dosis recomendadas de metilfenidato son de 1.5 a 5 mg/día en un principio, para luego elevar hasta 20 mg/día, en caso de ser necesario, debido a que su vida media está en el rango de 4 horas, las dosis se pueden fragmentar en este rango, por ejemplo iniciando con la primera toma a las 07:00-08:00 h, seguida de la siguiente toma a las 11:00-12:00 h, y una tercera toma entre 16:00 y 17:00 h. No se recomienda otra toma, ya que puede interferir seriamente con el sueño.  En el caso de pemolina la dosis es de 1 a 3 mg/Kg/día, con un rango inicial de 18.7 a 37.5 mg. 

     Los efectos secundarios mas frecuentemente reportado son disminución del apetito, e insomnio, principalmente como retardo en los mecanismos de inicio del sueño. Algunos otros problemas reportados son, la exacerbación o precipitación de alteraciones tipo tics, lo cuales pueden continuar aun cuando se discontinúen los estimulantes. Existe la preocupación, generada por los reportes de que hay disminución en la hormona del crecimiento, de que algunos niños, pudieran tener una reducción en la velocidad de su crecimiento, sin embargo el reporte inicial que indujo tal preocupación, fue con una cantidad muy baja de sujetos, y reportes mas recientes apuntan hacia otra dirección. Sin embargo, si durante el tratamientos, se observa una disminución en la curva ponderal, entonces se podrá considerar el dar “vacaciones” de los estimulantes, por ejemplo los fines de semana, o en vacaciones, con lo cual se reduce mucho este tipo de problema,

     Los antidepresivos tricíclicos han sido otra forma de tratamiento para la AAD. Las ventajas de este tipo de tratamiento en relación a los estimulantes son: (1) una vida media mas prolongada, con un efecto mas prolongado que permite la dosificación de una vez al día; (2) una mayor flexibilidad en cuanto a las dosis; (3) la posibilidad de evaluar los niveles plasmáticos de los medicamentos administrados; (4) riesgos mínimos de abuso y dependencia. En la mayoría de los estudios contra placebo, los antidepresivos tricíclicos mostraron ser superiores en el manejo de la AAD, pero no fueron siempre superiores al metilfenidato, especialmente en la velocidad con la cual se inicia su acción. Los antidepresivos tricícilos (ADT), tienen vidas medias, en los niños, que están en el rango de 10 a 17 horas. Aunque el mecanismo de acción propuesto, para estas sustancias en el AAD, no se conoce se supone que tiene que ver con la inhibición de la recaptura de las monoaminas, y su aumento a nivel de la hendidura presináptica.

     Enn años recientes se ha utilizado a la desimipramina en el tratamiento de la AAD, en siete estudios abiertos y controlados, se ha investigado la eficacia y toxicidad de la desimipramina, y en todos los estudios se ha observado un claro beneficio para el grupo que toma la desimipramina, con respecto al placebo. Lo mismos se ha observado con otros ADT que se han estudiado, como son la nortriptilina y la imipramina.

     Existen pocos reportes controlados, de estudios con antidepresivos y AAD en el adulto, sin embargo recientemente han aparecido algunos reportes del efecto de la venlafaxina, un antidepresivos que inhibe la recaptura de serotonina y norepinefrina y en menos grado de dopamina, en el manejo de la AAD en los enfermos adultos con AAD. Hay que individualizar el tratamiento, se recomienda en los niños en un total de 5 mg/Kg, por día, con una dosis inicial de 10 a 25 mg día.

Modafinil

   Es el difenil metil sulfinil acetamida, es un estimulante promotor de la vigilia. El mecanismo propuesto hasta la actualidad es que impode la recaptura de dopamina y norepinefrina, bloqueando sus respectivas proteínas transportadoras (DAT y NET). Su principla indicación es en hipersomnolecia, del tipo de la narcolepsia, pero tambien se emplea en otras somnolencias, como la apnea obstructiva del sueño, en donde a pesar de estar bien calibrados los aparatos de presión positiva, el enfermo sigue con hipersomnolencia. Es utilizado en personas con cambios de turnos laborales tambien. Hay una forma racémica, llamada Amodafinil, con mayor potencia. Modafinil no genera ansiedad, incremento de la actividad locomotora, ni el efecto de rebote de los estimulantes tradicionales. No se ha domostrado que pueda ser utilizado en perosnas con atención deficiente. Las dosis terapéuticas son de 200 a 400 mg/día. SI hay riesgo de adicciñon en algunas personas.

  Otro mecanismos propuesto de acción del modafinil es en neuronas con orexinas o hipocretinas, que mantienen conexiñon con los centros del mentenimiento de vigilia en hipotálamo y tallo cerebral.

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