BENZODIACEPINAS Y ALCOHOL - ADDICION A LAS SUSTANCIAS QUINTA PARTE

TRASTORNOS POR ABUSO Y DEPENDENCIA DE  SUSTANCIAS (quinta parte)

ABUSO Y ADICCIÓN A LAS BENZODIACEPINAS.

     La principal causa de consumo de los medicamentos inductores de sueño es la iatrogenia (afección que es inducida directa o indirectamente por el médico). Existen diferentes sustancias que son consideradas como hipnóticos o inductores de sueño, dentro de las que destacan: barbitúricos, benzodiacepinas e inductores de sueño no benzodiacepínicos. Todos ellos actúan en un sitio preciso en el cerebro que es el receptor GABA-A, el cual forma parte del sistema de receptores del ácido gama amino butírico (GABA). Este neurotransmisor tiene funciones de tipo inhibitorias en el Sistema Nervioso Central (SNC). En el receptor GABA-A existen varios sitios de unión a diferentes sustancias, de los cuales destacan:  benzodiacepinas (BZD),  barbitúricos y alcohol, todos los cuales suman el efecto inhibitorio del GABA.

     Las BZD fueron sintetizadas en la década de los años treinta del siglo XX, y fueron comercializadas en los años cincuenta. Son moléculas muy liposolubles que cruzan rápidamente las biomembrana, por lo que pueden llegar al SNC en forma eficaz cuando se administran por vía oral. El perfil farmacológico de estas moléculas es diverso, destacan los efectos relajante muscular, anticonvulsivos, ansiolíticos e hipnóticos. Por tal motivo tienen indicaciones médicas bien precisas en problemas que tienen que ver con necesidades de relajación muscular, detener y controlar crisis convulsivas, para el manejo de las diferentes formas de ansiedad y en insomnio. Son sustancias muy seguras, desde el punto de vista de la distancia que existe entre sus dosis terapéuticas y las dosis letales, y son bien toleradas. Sin embargo, se ha registrado un aumento de su consumo, vinculadas a las alteraciones primarias por la que fueron prescritas, de estas destaca la alteraciones como el insomnio y en los trastornos por ansiedad.

      El efecto de las BZD en el sueño se ha reportado como que mejoran en general la eficiencia del sueño, esto es menor número de despertares, latencia acortada a inicio de sueño y por otro lado producen inicialmente, disminución del llamado sueño de movimientos oculares rápidos (SMOR) (aunque luego se presenta una tolerancia a esta disminución con un rebote o incremento del SMOR que se caracteriza clínicamente, por aumento de ensoñaciones). Este efecto sobre el sueño, es logrado por BZD que son de vida media corta, con lo cual no hay efecto de sedación residual diurna. Estos efectos inductores de sueño son de corta duración, ya que se crea tolerancia a los mismos, de tal forma que se necesita aumentar la dosis de la BZD de manera paulatina. Este aumento se ve complicado por otros fenómenos que mantienen el consumo de BZD por un largo tiempo y que pueden llevar a estados de dependencia y supresión que han sido definidos por el DSM-IV-TR.  Algunas de las situaciones que mantienen el uso de BZD son: (1) Estados de ansiedad vespertinos; (2) Insomnio de “rebote”; (3) Tolerancia e incremento de dosis; (4) Efectos reforzadores positivos.

     Algunos de los efectos secundarios del uso crónico de BZD son: sedación y somnolencia, sensación de “cabeza ligera”, caídas, confusión mental, apatía, episodios amnésicos, aumento de episodios de apnea obstructiva del sueño, conductas paradójicas de hostilidad, ansiedad e insomnio por supresión. El abuso de las BZD se ha incrementado de manera exponencial en los últimos 20 años, de tal manera que se ha convertido en un problema de salud pública. Por ejemplo, se sabe, que estas sustancias pocas veces se utilizan solas como drogas de abuso, que en la mayoría de los casos se combina con otras drogas ilícitas, de las cuales desataca la comorbilidad con alcohol, heroína, cocaína y otros estimulantes del SNC.

     Lo anterior confirma que la principal causa de la adicción a las BZD es la iatrogenia. El insomnio debe de ser manejado con estrategias médicas precisas, que comprenden el diagnóstico y tratamientos combinados, es decir no solo farmacológicos, sino que hay que implementar también estrategias no farmacológicas. Las indicaciones del uso de BZD para insomnio son para aquellos que son de corta duración o situacionales, como pueden ser hospitalizaciones, situaciones de estrés agudo, cambios de usos meridianos (el síndrome del “Jet-Lag”). La “regla de oro” en el manejo de las BZD, como inductoras de sueño es: “EL MENOR TIEMPO, LA MENOR DOSIS”.   Hay que procurar siempre explicar al paciente que tienen que discontinuar gradualmente las BZD para que no presente algunos de los problemas que hemos descrito previamente.

     Una pregunta que se hace frecuentemente es si todas las BZD son igualmente adictivas. Se tiene la información de que no, que en general solo son aquellas que tienen vidas medias cortas o muy cortas (v.gr., 4 a 6 hrs), en donde existe una señal de entrada y salida en corta duración. En este rubro están el triazolam, alprazolam, loracepam. Sin embargo cualquier BZD utilizada por tiempo prolongado es capaz de desarrollar la dependencia.

     Existen una serie de estrategias para disminuir el uso de BZD, la mayoría aconsejan que sea gradual, la administración de BZD de vidas medias largas (v.gr. diacepam, bromacepam) para evitar síndromes de supresión y el uso de antidepresivos sedantes, como pueden ser: trazodona, mirtacepina y mianserina. Además de implementar estrategias no farmacológicas para lidiar con el insomnio y/o la ansiedad. Estas van desde psicoterapia cognitivo-conductual, centrada en el manejo de las disfunciones cognitivas del enfermo; Técnicas de relajación y finalmente la restricción o aun privación del sueño total, en días terciados o fines de semana. Es importante hacer una buena relación médico-paciente, que permita trabajar en equipo, todos los aspectos de insomnio: conocimiento de los aspectos de la fisiología del sueño, de los tipos de insomnio, de las reglas de higiene de sueño y los aspectos positivos y negativos de los medicamentos a utilizar.

ALTERACIONES POR ABUSO Y DEPENDENCIA AL ALCOHOL.

    En nuestro país, aproximadamente un 80 % de la población se expone al consumo de bebidas con alcohol, en la adolescencia. De estos primeros contactos, se determinará en gran parte, la evolución que una persona tenga para desarrollar un problema relacionado al consumo del alcohol. La prevalencia de dependencia al alcohol en el hombre es del 10 %, mientras que el de la mujer es aproximadamente de 5 %. La combinación entre dependencia y abuso, nos da 20 % de prevalencia a los largo de la vida para hombres y 10 % para la mujer. Las personas con este problema fallecen por accidentes automovilísticos y de tránsito; cirrosis, enfermedades cardiovasculares, suicidio y cáncer.

   Las personas con alcoholismo, siguen mucho tiempo social y familiarmente funcionales, la imagen del vagabundo alcohólico, sólo corresponde a un 10 % del total de enfermos alcohólicos. El alcohol interfiere con el funcionamiento cerebral de varias maneras y por lo tanto se pueden presentar dos grandes grupos de problemas con el uso del alcohol:

1.     Trastornos por el uso del alcohol: a este grupo pertenecen la dependencia al alcohol y el abuso del alcohol.

2.     Trastornos inducidos por el alcohol: Intoxicación. Síndrome de supresión. Delirium, demencia, psicosis, alucinosis, alteraciones del estado de ánimo, alteraciones del ciclo sueño vigilia, y disfunciones sexuales.

Las enfermedades que son inducidas por el alcohol son:

1.     Intoxicación etílica: Este es el trastorno más común, al cual se ha estado familiarizado, al menos una vez en la vida. Está caracterizado por pobre coordinación, que interfiere con la buena conducción de vehículos. Hay problemas de juicio, dificultades para el manejo de algunas pulsiones, y puede estar con alteraciones por agresividad, impulsividad y agresividad. Cuando están embriagados, realizan una serie de conductas, como pelearse, golpear a sus esposas e hijos, tener conducta sexual promiscua y sin protección., etc. Todo lo cual puede llevar a una conducta culposa, lo cual no quiere decir que el paciente deje de beber alcohol en un tiempo mas o menos corto.

2.     Síndrome de supresión al alcohol. La suspensión brusca de un periodo prolongado de ingesta de alcohol, se acompaña de malestares físicos, los cuales incluyen nausea, vómito, temblor distal, sudoración, aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, en general se observa un aumento vegetativo periférico. Pueden presentarse crisis convulsivas (recuérdese que el alcohol es un supresor o sedante del SNC), al ser retirado de una manera mas o menos enérgica, los enfermos presentan nausea, vómito, y convulsiones, puede haber también alucinaciones e ilusiones visuales. Los síntomas desaparecen gradualmente, en un periodo de 5 a 7 días.

3.     Síndrome de supresión con delirium. Después de suspender el alcohol,  hay un síndrome de supresión bien establecido,  hay ideas delirantes. El paciente está desorientado en tiempo y espacio, puede tener un estado animo incoherente, hay problemas de  temblor de extremidades, hiperactividad neurovegetativa, con sudoración, temblor, midriasis, etc. Este problema conduce al 15 % de los fallecimientos en pacientes que no reciben el  tratamiento adecuado.                              

4.     Alucinosis etílica. El paciente presenta alucinaciones auditivas, principalmente escucha voces, hace crítica de las mismas, es decir sabe que son ocasionadas por el uso de alcohol.

5.     Síndrome amnésico por alcohol (Síndrome de Wernicke y Korsakoff). Se presentan alteraciones en la memoria a corto plazo, confusión, dificultades en el balance de los ojos y movimientos. Algunas de estas manifestaciones desaparecen con complemento de vitaminas del grupo B, especialmente tiamina, sin embargo la confusión y la pérdida de la memoria persisten, ya que esto se debe a deficiencia en el número de neuronas.

6.     Demencia asociada con el alcohol. Con un uso prolongado del alcohol, el sujeto puede presentar confusión, pérdida de memoria, desorientación (de tiempo y lugar), finalmente algún deterioro en tiempo y espacio, puede ocurrir, el cual se perpetua si el paciente persiste en el consumo del alcohol.

       Caso clínico:

   Raúl era un abogado de 35 años. El segundo de 8 hermanos, proveniente de un hogar humilde, había estudiado la carrera de leyes con muchos sacrificios, de su parte trabajando y estudiando al mismo tiempo. El padre alcohólico, murió víctima de una carcinoma de estómago. La madre ausente, dio como resultado  que Raúl fuera el sustento de la casa. Solía salir, con sus amigos de la vecindad a la tienda de la esquina, en donde se le permitía beber en la trastienda, cerveza. Pronto se percató que aún cuando el resto de sus compañeros, se intoxicaban fácilmente, él podía permanecer ingiriendo bebidas alcohólicas varias horas, podrí  inclusive intercambiar deferentes tipos de bebidas alcohólicas, son que tuviera datos de intoxicación, al contrario, él se sentía más despierto, ocurrente, podía bailar sin descansar, contar bromas, ser simpático, de hecho siempre se convertía en el centro de la reunión. Lo anterior dio lugar a la los compañeros lo buscaran para ir a fiestas, además de que René tocaba guitarra bastante bien, y eso permitía que lo invitaran a dar serenatas a las novias, a donde se consumían grandes cantidades de alcohol.

La primera vez que recuerda tuvo que “curarse la cruda” tomando mas alcohol, fue como a los 10 años de haber estado tomando de manera intensa. La sensación de malestar, ansiedad, necesidad de estarse moviendo y náusea, desapareció cuando tomó un trago de alcohol. Entonces aprendió que esas eran las “crudas de alcohol" , y que para aliviarse tendía que tomas mas alcohol.

      Empezó al poco tiempo, a dejar de asistir a su trabajo, y había días enteros que no llegaba a su casa. Se quedaba en la cantina horas y horas, y luego si estaba cerraba, se iba a otra. Finalmente empezó a comprar botellas que almacenaba en su automóvil, en su sala, en su recamara y aún en el baño. El pretexto de siempre era que compraba botellas para regalar, lo cual si hacía, pero siempre se quedaba con una parte. Sus hermanos y amigos trataron de llevarlo en varias ocasiones con el médico o con alcohólicos anónimos, pero él se reía y no asistía, argumentando que él podía dejar de tomar cuando quisiera. Un día atropelló a una anciana, matándola, y él se fue a estrellar contra una barda fracturándose las costillas. Estando en recuperación del accidente, decidió asistir a una sesión de “AA”, y su vida cambió. En la actualidad tiene 15 años sin beber, y se ha vuelto un participante activo de esta organización.

El alcohol es la segunda droga adictiva más abusada en el mundo después de la cafeína. Mientras que la mayoría de las sociedades aprueban el uso moderado del alcohol, también es común que se repruebe el exceso y la cronicidad en su consumo. Una forma de prevenir los problemas que resultan del alcohol y su abuso es conocer mas acerca de los mecanismos básico por medio de los cuales el alcohol produce su actividad adictiva. Está claro hoy en día, que el alcohol afecta a una serie de sistemas de neurotransmisión y que el estudio de estos, es la clave para entender más sus mecanismos de acción y adicción.

     El alcohol es miembro de una familia de anestésicos, junto con los barbituratos y benzodiacepinas, que cruzan rápidamente la barrera hematoencefálica ( barrera formada por la pared de los vasos sanguíneos y membranas de células gliales como astrocitos). Las hipótesis que estuvieron activas en las décadas de los sesenta y los setenta, sostenían  que existían cambios en la fluidez de la membrana celular, y que estos eran la consecuencia de las propiedades químicas del etanol, es decir del tipo de solvente polar que es el alcohol. En las décadas de los ochentas y noventas, se cambio la estrategia hacia aspectos más de tipo toxicológico, es decir cuales son las funciones neuronales, que se afectan debido a la interacción con el etanol.

ASPECTOS GENÉTICOS DEL ALCOHOLISMO.

     Un aspecto importante en las teorías que explican el alcoholismo, es el genético. Se tiene mas o menos el consenso de que en familiares de primer grado de enfermos alcohólicos, la incidencia de problemas relacionados con el alcohol es de 4 a 7 veces por arriba de la población general. Estos números aumentan con una serie de factores, como son la severidad de la enfermedad alcohólica, la cercanía familiar (grado de parentesco) y el número de miembros afectados. En estudio con gemelos, nuevamente se observa que las cifras de concordancia se duplican para gemelos monocigotos, en comparación con los gemelos dicigotos.

      En los estudios de adopción, en donde hijos de padres alcohólicos fueron dados en adopción al nacer, se observa que los sujetos adoptados tuvieron mas incidencia de problema alcohólico, que la población en general. Por otro lado niños de padres no alcohólicos dados en adopción a padres alcohólicos, no tuvieron mayor incidencia de problemas de alcoholismo que la población general.

     A pesar de lo anterior, no se ha encontrado un solo sitio o cromosoma que pudiera ser responsable directo del problema de alcoholismo, se han propuesto, por un lado que existe una baja penetrancia o que hay un patrón hereditario poligénico. Por otra parte esta el hecho de que los factores psicosociales son muy importantes e interaccionan con los genéticos, haciendo difícil el trazo directo del modo de herencia en esta población Sin embargo en la actualidad se maneja en la clínica que un facto de vulnerabilidad en una familia, es que uno de los padres sea alcohólico. Esto pone en riesgo a los hijos.

Factores de vulnerabilidad al alcoholismo.

      Estos factores están vinculados a los aspectos genéticos del alcoholismo. Se ha propuesto un polimorfismo genético, que explica la heterogeneidad del problema, en donde los actores genéticos múltiples explican el 60 % de los casos de alcoholismo. Una de las primeras evidencias a favor de una vulnerabilidad premórbida al alcoholismo se propuso en 1975, con la llamada “Respuesta de Baja Intensidad”(RBI) al alcohol. Esta RBI, aumenta las posibilidades de que grandes bebedores se vean expuestos a los efectos reforzadores del alcohol, y poco a los efectos negativos. Por ejemplo, son reforzados socialmente porque pueden tolerar grandes cantidades de bebida alcohólica sin intoxicarse; tienen pocos malestares al día siguiente de una ingestión grande de alcohol; se reúnen con personas iguales a ellos, en donde todo gira en torno a la bebida. En estudios longitudinales con sujetos que presenta RBI, este fue un predictor significativo de abuso de alcohol y dependencia. La RBI tiene una influencia genética,  se ha reportado que la RBI es similar en gemelos idénticos, dicigotos, y finalmente en familiares de primer grado, comparados con la población en general. Los genes candidatos para la RBI alcohol son el A-alfa 6 del receptor a GABA  y el gen del transportador de serotonina. Otros genes candidatos se relacionan con diferentes sistemas de neurotransmisión, como son el del neuropéptido Y, neurotensina, el sistema de la adenil ciclasa, protein cinasa y algunos genes de la serotonina.

     Otra de las evidencias de vulnerabilidad, proviene de la electroencefalografía (EEG). Un patrón de bajo voltaje y actividad rápida, que se encuentra también en ansiedad y depresión mayor, se ha reportado en sujetos a riesgo de desarrollar alcoholismo. Los alcohólicos refieren poca actividad alfa, y una baja en el voltaje de la mayoría de la actividad EEG. Algunos hijos de alcohólicos reportan este tipo de anormalidades EEG en edades tempranas. Además hay una buena correlación entre la RBI al alcohol, y las anormalidades EEG descritas. Estos cambios EEG son mas frecuentemente observados en gemelos monocigóticos y se ha propuesto que pudiera ser una alteración del cromosoma  20, pero no hay una total certeza de lo anterior.

    La impulsividad y la personalidad antisocial (Vg. Sociopática), son dos rasgos de la personalidad que correlacionan de manera significativa con el alcoholismo. Aproximadamente dos tercios de los sujetos con personalidad antisocial, presentan alcoholismo. Los factores genéticos son muy importantes en la determinación de una personalidad. Los altos grados de impulsividad y de búsqueda de emociones, en la personalidad antisocial, pueden estar relacionados con algunos aspectos del mal funcionamiento de serotonina o de receptores a GABA, que en términos generales, nos dan una imagen de desinhibición.

     Existe una alta comorbilidad entre algunas alteraciones psiquiátricas y el alcoholismo, de estas tenemos: a la esquizofrenia, alteración bipolar, depresión mayor, y de las alteraciones por ansiedad, los ataques de pánico y la fobia social (ansiedad social). En estas anormalidades, está una alteración de sistemas de neurotransmisión que hemos mencionado con anterioridad; serotonina, norepinefrina, y el sistema hipotálamo – hipófisis – suprarrenales. 

HIPÓTESIS BIOQUÍMICAS SOBRE LOS MECANISMOS DE ACCIÓN DEL ALCOHOL.

 La hipótesis del cambio en la fluidéz de la membrana celular ha sido comprobada por una serie de métodos fisicoquímicos en los que se destaca, la resonancia magnética de electrones y la polarización por fluorescencia. Sin embargo no son todas las áreas de la membrana celular las que parecen presentar estos cambios, sino que hay determinadas regiones, que tienen composiciones especiales las que parecen sufrir mas cambios, así tenemos que zonas abundantes en gangliosidos son mas lábiles, lo mismo las moléculas proteicas, que forman los ionóforos y receptores, se encuentran entre las mas afectadas. Otras proteínas, como las enzimas, también pueden ser inactivadas de manera muy selectiva por el alcohol, por ejemplo, las monoamino oxidasas (MAO) del tipo MAO-A y MAO-B son muy parecidas funcional y estructuralmente, pero el alcohol selectivamente inhibe a la forma B, tanto en las plaquetas como a nivel cerebral. Esto se traduce como una selectividad relativa del alcohol para algunos de sus efectos "inespecificos" de proteinas y lípidos. Otro ejemplo, es el efecto del alcohol sobre las ATPasa Na+ /K+ , en donde tiene mayor efecto de inhibición sobre las formas neuronales, mas que en las formas de glía. Un tercer ejemplo en esta misma dirección, lo constituye la enzima adenilatociclasa. Esta enzima, se encuentra acoplada a varios sistemas de neurotransmisión. Este sistema de receptor-adenilciclasa consiste de tres proteínas membranales: el receptor, la proteína acopladora dependiente de guanina (Proteina G) y la unidad catalítica de la adenil ciclasa. El alcohol aumenta la actividad de la adenil ciclasa. Sin embargo se ha hecho una diferencia entre la activación de esta enzima a nivel del sistema dopaminérgico de estriado y el sistema norepinefrínico en corteza cerebral. En el estriado, el sitio de acción del sistema arriba mencionado, es en la interacción entre la proteína G y la unidad catalítica, mientras que en el sistema de la corteza cerebral (v.g, norepinefrínico) el sitio de aumento de la actividad de la adenil ciclasa es múltiple.

     Otro de los sitios en donde el alcohol ejerce sus efectos es en el complejo receptor GABA-benzodiacepina-ionoforo a cloro. Los sitios en donde el alcohol parece ejercer su acción es en el sistema receptor-efector y también en el sistema de la adenilato ciclasa. Este tipo de interacción, explica el efecto “amplificador” del alcohol en las funciones de tipo inhibitorias.  Otro sistema que parece particularmente sensible a los efectos del alcohol es el de los receptores a opioides y de estos particularmente el receptor delta. Finalmente el alcohol ejerce um efecto inhibidor sobre los receptores del sistema de amino ácidos excitatorios, del glutamato, principalmente a nivel del receptor NMDA (n-matil D-aspertato). Por lo anterior, podemos ver que el efecto neto del alcohol, es potenciar los mecanismos de inhibición y bloquear los mecanismos de excitación.

NEUROBIOLOGÍA DE LA ADICCIÓN AL ALCOHOL.

    El alcohol produce liberación de dopamina en el núcleo accumbens, este es un mecanismo que comparte con otras drogas adictivas como los opioides, cocaína, anfetaminas y la nicotina. Este es el mecanismo primario reforzador. También se observa un incremento en la liberación de otros sistemas de neurotransmisión como son el del GABA, glutamato, dopamina, péptidos opioides, y serotonina. El empleo de la naltrexona^[1], un antagonista opioide en el manejo de la apetencia al alcoholismo, ha mostrado ser de utilidad clínica en alcoholismo, y nos demuestra la importancia de este mecanismo en la apetencia al alcohol. La comorbilidad entre alcoholismo y adicción a la nicotina, esta dada por el hecho de que las sustancias se potencian entre si, con respecto a que ambas aumentan la liberación de dopamina en el núcleo accumbens.

     Los receptores a glutamato son estructuras relevantes para el entendimiento de los efectos de intoxicación y dependencia. El alcohol, en concentraciones tan bajas como son 5mM (20 mg%), inhiben el influjo de iones calcio a través de los receptores NMDA, sin que afecte a otros tipos de receptores de glutamato como son los AMPA y kainato.

     Por otro lado, parece ser que, en el desarrollo de la tolerancia se requiere de la integridad de ciertas vías neuroanatómicas y neurobioquímicas. Cuando se lesionan las vías de norepinefrina y serotonina,  se ha observado que se retarda o se bloquea el desarrollo de la tolerancia, aún más pueden disociarse tolerancia de la adicción (v.g dependencia física), de tal manera que el animal con lesión de ambos sistemas de neurotransmisión no desarrolla tolerancia pero sí dependencia física. En algunos roedores, el consumo de etanol se encuentra influenciado por la presencia de neuropéptidos como la arginina vasopresina. Este péptido es la hormona antidiurética y ha sido implicado en algunas funciones de aprendizaje y memoria. La presencia de este neuropéptido puede mantener la tolerancia hacia el etanol, aun en la ausencia de mayor ingesta de esta droga. Por otro lado el antagonismo a este neuropéptido, da como resultado la pérdida de tolerancia hacia el alcohol, lo cual sugiere que la presencia de esta hormona endógena es la que se encarga del mantenimiento y expresión de la tolerancia.  Por ejemplo la cepa de rata Brattleboro que no sintetiza la hormona antidiurética, carece de desarrollo de tolerancia al etanol. Sin embargo aun esta función de la hormona antidiurética requiere de la integridad de las vías serotoninérgicas y norepinefrínicas.

Además del sistema GABA-benzodiacepinas-ionoforo a cloro, otros sistemas de neurotransmisión que se han involucrado en los efectos de tolerancia y dependencia física al alcohol, estos son los receptores colinérgicos muscarínicos y diferentes tipos de receptores norepinefrínicos. El aumento de los receptores muscarínicos en los animales que consumen etanol se presenta primero en corteza e hipocampo. Estos mismos receptores vuelven a la normalidad, al tiempo en que el síndrome de supresión ha terminado. El recambio de la norepinefrina también se ha encontrado elevado en animales y seres humanos durante la ingesta crónica de etanol, por lo que las propiedades de los receptores ß-adrenérgicos tienden ha cambiar.  Estos cambios persisten durante los primeros tres días del síndrome de supresión. Estos cambios de los receptores ß adrenérgicos, repercuten sobre el sistema de la adenilato ciclasa. Este conjunto de alteraciones (v.g., colinérgicas y noradrénergicas), pueden ser las responsables del rebote de  sueño de movimientos oculares rápidos (SMOR) y del insomnio que se observa en los pacientes con síndrome de supresión etílico.

FARMACOLOGÍA DEL ALCOHOL.

El alcohol se absorbe rápidamente desde el tracto gastrointestinal, aunque la velocidad de absorción dependerá de una serie de factores como la presencia de alimentos, el volumen de líquido ingerido, la concentración de alcohol y la velocidad de administración. Cuando se presentan altas concentraciones de alcohol, se limita la absorción intestinal mediante la inducción de un piloroespasmo reflejo, como resultado de esto, grandes cantidades de alcohol pueden almacenarse en estómago antes de que pasen al intestino delgado. Así, después de un episodio de ingesta de alcohol en grandes cantidades, hay fluctuaciones del estado de intoxicación debido a este reservorio de alcohol.

Una vez que el etanol es absorbido, este aparece uniformemente distribuido en todos los compartimientos tisulares, incluyendo el cerebro. En el hígado, el alcohol es convertido rápidamente a acetaldehido a partir de la acción de las enzima deshidrogenasa alcoholica. Este acetaldehido es convertido a acetil coenzima A , la cual ingresa al ciclo de Krebs. Además las enzimas microsomales hepáticas desempeñan un papel activo en el metabolismo del alcohol. Una pequeña porción de alcohol se excreta sin metabolizarse por los pulmones y riñones.

Los niveles de tolerancia a los efectos del alcohol varían de manera considerable. Algunas personas con idénticos niveles sanguíneos de etanol pueden presentar una conducta muy diferente entre si. La ingesta crónica de etanol, da como resultado el desarrollo de tolerancia metabólica y farmacodinámica. La primera implica que los sistemas enzimáticos encargados de la degradación de alcohol se encuentran mas activos y por lo tanto pueden metabolizar a la droga mas rápidamente. Cuando la administración de alcohol es constante (Vg. todos los días) sin exceder ciertos niveles, puede ser que el sujeto no presente signos de intoxicación. Sin embargo al aumentar estos niveles los signos de intoxicación aguda reaparecerán. Después de tres semanas de detener la administración del alcohol, la tolerancia metabólica disminuye hasta extinguirse. La tolerancia farmacodinámica o tolerancia tisular, implica cambios adaptativos en el ámbito celular, particularmente a nivel neuronal, como resultado de una exposición crónica al alcohol. Las bases bioquímicas para este fenómeno han sido explicadas anteriormente. La ingestión crónica de grandes cantidades de etanol da como resultado una dependencia física. El tiempo que se requiere para que esta aparezca no está completamente definidos, la presencia de esta dependencia se corrobora por la existencia de un síndrome de abstinencia, que puede presentarse aún cuando persistan niveles de alcohol en sangre.

INTOXICACIÓN AGUDA CON ETANOL.

     Aunque el efecto del etanol se observa en todas las células del organismo, el sistema nervioso central es el que más manifestaciones agudas presenta. Los signos clínicos de una intoxicación aguda son: lenguaje lento y tartajoso, ataxia e incoordinación motora, nistagmus, errores de juicio desinhibición, agresividad, problemas en la atención y en la concentración, problemas con la memoria reciente, irritabilidad, euforia, depresión y labilidad emocional. El etanol produce una desinhibición de los centros subcorticales de la influencia reguladora y moduladora de la corteza cerebral. Esto al parecer explica los cambios de tipo estimulante en la conducta. En la mayoría de los individuos una concentración de alcohol de 50 a 100 mg por decilitro, da como resultado una intoxicación moderada. Concentraciones arriba de 100 mg/dl incapacitan a la persona para conducir un vehículo motorizado; a 200 mg/dl, el individuo se observa atáxico con lenguaje lento y tartajoso. Niveles de alcohol por arriba de 400 mg/dl son potencialmente letales.

     Existe una condición que se denomina intoxicación idiosincrásica por etanol, en la cual pequeñas cantidades de etanol dan todo un cuadro de intoxicación aguda, que no se correlaciona con las cifras de niveles plasmáticos de etanol, que se han descrito previamente. Aparece en estos sujetos un estado de desorientación y confusión mental, que hacen, inclusive, que el episodio de intoxicación no sea registrado por el sujeto y que aparezca como un cuadro amnésico (Amnesia lacunar). Estos episodios habitualmente terminan después de que el paciente toma una siesta corta de 2 a 3 hr.

     INTOXICACIÓN CRÓNICA CON ETANOL.

      Los efectos sobre el sistema nervioso central y periférico son uno de los principales efectos de la ingesta crónica del alcohol. A nivel periférico las polineuropatías, son el resultado de una inducción de avitaminosis secundarias a la ingesta crónica del alcohol. En la mayoría de los pacientes, este problema se inicia por ausencia de reflejo patelar, en la medida que aumenta, se observa una sensación de quemadura en las plantas de los pies, parestesias, debilidades musculares y en las formas mas graves se reportan problemas en la marcha. Una abstinencia prolongada, así como una adecuada nutrición y la administración de vitaminas gradualmente revierten este síndrome, aunque existen formas que pueden dejar un daño permanente.

Una forma de avitaminosis  (vitamina B1-tiamina) que se observa también en el alcoholismo crónico, da como consecuencia la enfermedad de Wernicke. Esta se caracteriza por nistagmus, parálisis bilateral del sexto nervio craneal, problemas en los movimientos conjugados de los ojos, así como ataxia y problemas mentales, que han hecho que a esta enfermedad se le conozca como "Delirio quieto". La presencia de apatia, lasitud, desorientación, y conducta autista son datos clínicos comunes en esta alteración.

     Otra forma menos común de síndrome alcohólico es la psicosis confabulatoria o psicosis de Korsakoff. La cual consiste en una amnesia anterógrada y retrógrada, en un individuo que por lo demás está alerta. El enfermo al darse cuenta de sus problemas de memoria tiende a fabular o confabular (en el caso de que se le sugiera un tema) sobre situaciones que tiendan a llenar el hueco amnésico. La enfermedad de Wernicke y el síndrome de Korsakoff pueden estar presentes conjuntamente (Sindrome Wernicke-Korsakoff), cuando esto ocurre en la examinación postmortem, se observan lesiones en los cuerpos mamilares hipotalámicos, estas son hemorragias petequiales. También es frecuente observar estas alteraciones en mesencéfalo.

     SÍNDROME DE SUPRESIÓN ETÍLICO.

      En pacientes con dependencia física, los síntomas clínicos iniciales de un síndrome de supresión etílico inician unas horas después de la ultima copa. Los primeros síntomas son temblores, tensión muscular, sudoración, una sensación vaga de ansiedad, esto va seguido de nausea, vómito, anorexia y calambres abdominales. El paciente aparece agitado e inquieto, aparecen signos de hiperactividad generalizada del sistema nervioso central, con irritabilidad e hiperreflexia y una tendencia al sobresalto con facilidad. En la medida que el síndrome progresa aumenta la ansiedad que puede llegar a tener una similitud con el pánico, pueden presentarse iluciones o aún alucinaciones auditivas y visuales, acompañadas de ideas delirantes de tipo paranoides. En una minoría de sujetos pueden desarrollarse crisis convulsivas generalizadas, las crisis se presentan de 17 a 24 hrs., después de haberse suspendida la ingesta de etanol, el 2 % de estos sujetos pueden presentar "Status epilepticus". Esto es particularmente cierto para pacientes con antecedentes de actividad convulsiva.

     Cerca de un 5% de los pacientes que ingresan a un síndrome de supresión pueden evolucionar hacia un Delirium tremens, el cual se caracteriza, además de  los datos clínicos antes descritos, por confusión, desorientación, agitación y delirium. Los síntomas se presentan de 24 a 72 hr después de la última bebida. El síndrome puede durar de unas horas hasta una semana. Las alucinaciones visuales son muy vívidas y estas se presentan con mas frecuencia durante la noche, hay insomnio, pesadillas, hiperactividad del sistema nervioso autónomo, pueden incluir fiebre, sudoración, taquicardia, hipertensión y aumento en la frecuencia respiratoria.  Una serie de complicaciones médicas pueden acompañar y aun desencadenar el delirium tremens, estas son la neumonía, desnutrición, cirrosis, gastritis, anemia, etc. Se ha observado que una vez que se presenta el primer delirium tremens, es mas fácil que se presenten nuevos episodios de este tipo, esto ha dado como resultado una especulación de que un fenómeno de tipo facilitación o "Kindling"  pueda estar en la base de esta facilitación relativa a los nuevo episodios de delirium. 

ALUCINOSIS ALCOHOLICA.

     Algunos pacientes después de una tiempo mas o menos largo de ingerir etanol desarrollan un tipo de alucinación orgánica. A esto se le denomina alucinosis etílica. Estas personas están orientadas en las tres esferas y no presentan ningún síntoma de delirium tremens. El enfermo puede darse cuenta de que las alucinaciones nop son reales, y que emite el juicio correcto de que son debidas a su alcoholismo, pero no pueden evitar que se presenten,  entonces se desarrolla una especie de simbiosis entre el paciente y sus alucinaciones. Algunos enfermos presentan esta alteración de manera crónica y pueden estar relacionadas y exacerbadas por los episodios de administración de alcohol.

TRATAMIENTO DEL ALCOHOLISMO

   Los pacientes con dependencia o abuso del alcohol deben de ser confrontados con la realidad de su alteración,  trabajar en tres aspectos básicos: (1) Intervención; (2) Desintoxicación y (3) Rehabilitación.

    La intervención, también llamada confrontación, consiste en trabajar las defensas de negación, y ayudar al paciente a que reconozca las consecuencias adversas que ocurrirán si no recibe tratamiento. Es importante que el médico tome algunos de los síntomas o molestias que agobian al paciente (egodistónicos), para trabajar desde ellos hacia el reconocimiento de la enfermedad. Síntomas como insomnio, depresión, ansiedad. La familia puede ser de gran utilidad en esta intervención. Se debe de instruir a la familia que no proteja al paciente de los problemas que él genera con su consumo de alcohol, y de esta manera, que se haga una asociación entre conducta y consecuencia. La familia puede asistir a las reuniones de Alanon, formado por familiares de alcohólicos, para el manejo de la co-dependencia.

     La desintoxicación implica no solo remover el alcohol del cuerpo, sino ponerlo en consecuencias físicas y cognitivas para que pueda entender las maniobras terapéuticas que se van a utilizar con él. En esta primera fase es común que el paciente esté tomando  benzodiacepinas, u otro tipo de medicamentos supresores del SNC, para disminuir el síndrome de supresión y la probabilidad de que se presenten crisis convulsivas. Es posible el empleo de benzodiacepinas como diacepam (10 mg/dos veces al día); loracepam (2 mg cada 12 hrs): en caso de temblor intenso se puede manejar el propranonol (10 mg dosis única). En las reacciones severas de supresión etílica se puede emplear halopepridol o tioridazina. El paciente debe de estar bien hidratado, con control de presión arterial, temperatura,.

     La rehabilitación comprende los siguientes componentes: (1) Esfuerzo constante para incrementar y mantener la motivación para la abstinencia; (2) hacer que el paciente re-ajuste su vida con motivaciones en las que no este el alcohol como un estilo de vida; Trabajar en la prevención de las recaídas, llevar una diario, de bebidas, en donde se registren aspectos de recaídas, motivaciones y situaciones de debilidad.

---

^[1] (Revia ^(R) )  El medicamento se administra en dosis de 50 mg hasta 150 mg al día. El paciente debe de estar libre de consumo de opioides. Una de las reacciones reportadas es ideación suicida (Revisar el estado afectivo del paciente) Además de síndrome de supresión a opioides, insomnio, nausea, vomito, ansiedad y cefalea.