ADICCIÓN A LA NICOTINA - ADICCIÓN A LAS DROGAS SEGUNDA PARTE

TRASTORNOS POR ABUSO Y DEPENDENCIA DE  SUSTANCIAS (segunda parte)

      NICOTINA

     Esta sustancia se localiza en forma de alcaloide en la planta del tabaco, por lo tanto esta es la principal forma de consumo. El tabaco puede ser consumido por inhalación de las hojas; por masticación de las hojas procesadas  y en forma de polvo o rape administrado por vía nasal.

     Existe en el sistema nervioso una familia de receptores llamados nicotínicos, que forman parte del sistema colinérgico, es decir que forman parte de la función de la acetil colina. En el pasado se pensaba que solo existían receptores nicotínicos en las uniones o  placas neuromusculares. Pero, posteriormente se detectaron receptores en diferentes regiones del encéfalo, estos son de tipo presinápticos, en su mayoría, y de esta forma regulan la liberación de diferentes neurotransmisores, dentro de los cuales destacan: acetilcolina, dopamina, serotonina y norepinefrina. El conocer que los neurotransmisores antes mencionados, aumentan en su disponibilidad al ingerirse tabaco, es de gran importancia, para conocer el efecto de la nicotina en los diferentes aparatos y sistemas.

     El efecto adictivo de la nicotina se ha tratado de explicar por la liberación de dopamina en el estriado y sistema límbico. Lo mismo que el efecto alertante y de aumento de la atención, en donde posiblemente intervienen el aumento de otros neurotransmisores como son la norepinefrina y acetilcolina. El efecto sobre el sistema neurovegetativo, puede ser explicado en gran parte por le liberación que se hace de la acetilcolina y norepinefrina, los dos principales neurotransmisores de este sistema.

     El uso de la nicotina en forma de cigarrillos, generalmente se inicia en la adolescencia, y hay evidencias de que cada vez hay un descenso en las edades en que comienzan a fumar. Los jóvenes se inician por patrones de imitación con sus compañeros y para sentirse parte de un grupo. Se ha reportado que existe una predisposición a utilizar nicotina en pacientes deprimidos, ansiosos e iracundos. También es frecuente la asociación entre tabaco y alcoholismo. Los tres principales grupos de pacientes psiquiátricos con mayor porcentaje de adictos a la nicotina, según el reporte de Noemi Breslau y cols., fue con ansiedad y depresión mayor, en una grupo de jóvenes de la Ciudad de Detroit, Michigan.

     El consumo de tabaco se relaciona con un efecto eufórico o estimulante en las primeras horas de la mañana. La intoxicación aguda con nicotina se caracteriza por: nausea, salivación excesiva. Dolor abdominal vómito y diarrea. Además puede haber cefalea, mareo y frío en las extremidades. Existen una serie de complicaciones médicas por el uso de esta sustancia: cáncer pulmonar, enfermedad pulmonar crónica, enfermedades cardiovasculares, accidentes cardiovasculares, cáncer de boca, e hipertensión. El fumar durante el embarazo, puede dar como resultado niños con bajo peso al nacer.

     Existen evidencias de que algunos enfermos deprimidos fuman para contender con los síntomas de depresión, por ejemplo, aumento de la atención y de la concentración. En una serie de estudio, el que esto escribe y otros autores, han encontrado que la nicotina transdérmica puede mejorar el estado de ánimo de los pacientes deprimidos no fumadores, al mismo tiempo que aumentan el sueño de movimientos oculares rápidos (Salin-Pascual et al., 1997). Al mismo tiempo se vio que en los voluntarios sanos a quienes también se administró parches de nicotina presentaron disminución del tiempo de sueño total, aumento de la vigilia.

     Otro de los padecimientos psiquiátricos en donde existe un consumo marcado de nicotina es la esquizofrenia. En este trastorno, los porcentajes de fumadores, están entre el 90% y el 95 %. Este hecho, ha motivado que se estudie con detenimiento, cuales pueden ser la causas de este comorbilidad tan importante. Algunas de las pistas que han surgido, tienen que ver con los aspecto de baja en la concentración y atención (esfera cognitiva), que se han reportado con los pacientes esquizofrénicos. Esto último se evidencia clínicamente por estados de aislamiento social, y por dificultades para mantener el curso y continuidad del pensamiento. También se ha sugerido que el paciente con esquizofrenia, aumenta su consumo de cigarrillos o debuta fumando, cuando recibe las primeras dosis de antipsicóticos o neuroléptico. Estos medicamentos, como el haloperidol, la cloropromazina y trifluoperazina, disminuyen los síntomas como alucinaciones, ideas delirantes, al mismo tiempo que producen efectos secundarios como la acaticia (necesidad de moverse continuamente con similitudes a la ansiedad); rigidez y bradicinecia (aumento del tono muscular y lentitud de movimientos). Todos estos efectos, tanto los antipsicóticos propiamente dichos, como los efectos motores, ocurren por el bloqueo de los receptores a dopamina, en diferentes áreas del cerebro. La nicotina, parece atenuar algunas de las manifestaciones motoras o del llamado sistema extrapiramidal.

       El fumar en el enfermo esquizofrénico llega a ser la única actividad, relativamente placentera que desarrolla en su vida, lo cual hace que en algunos sitios, los cigarrillos se transforman en objetos valiosos, al mismo nivel de moneda de uso. La dependencia a la nicotina en este grupo de enfermos se ha minimizado, o no se la ha dado la importancia debido. Sin embargo, los enfermos esquizofrénicos, no son inmunes a los efectos del tabaco a los diferentes aparatos y sistemas y también responden a estrategias para dejar de fumar como son los parches de nicotina y el bupropión, sin aumento de su sintomatología psicótica.

       Otro grupo de enfermos psiquiátricos, en donde se observa un amplio consumo de tabaco, es el de los enfermos con trastornos de ansiedad. De estos destaca: la ansiedad generalizada, y el trastorno por estrés postraumático. El resto de enfermos con ansiedad como fóbicos o paciente con trastorno obsesivo compulsivo, se mantienen con un nivel de consumo de tabaco, al igual o menor incluso que la población en general.

    En los enfermos con ansiedad generalizada, o en personas que tienen episodios de ansiedad, ya sea por aspectos situacionales, o vivénciales, la experiencia común es que el tabaco baja los niveles de ansiedad, aunque sea de manera momentánea. Esto puede tener que ver con aumento de serotonina, otro neurotransmisor que modula la ansiedad, en el puente del tallo cerebral. El resultado, es una sensación de “apagamiento”, con mayor focalización respecto a las causas de la ansiedad o problemáticas.

    Con lo que he expuesto anteriormente, uno puede tener la idea de que el cigarrillo, puede ser utilizado por algunas personas con enfermedades psiquiátricas o trastornos psicológicos, como una automedicación. A esto se le ha llamado la hipótesis de la compensación, que se desarrolla ante ciertas deficiencias en el funcionamiento mental, que son compensadas por la administración de drogas, en este caso de nicotina. Si bien este hipótesis de la compensación puede explicar mucha de la comorbilidad entre uso de tabaco y enfermedades psiquiátricas, no lo hace en todos los casos. Por ejemplo, en el trastorno obsesivo-compulsivo, se sabe, que existe un problema de ansiedad en el centro de las manifestaciones clínicas. También hay evidencias, en animales de laboratorio, en el cual se ha modelado el comportamiento obsesivo, de que existe un efecto benéfico de las sintomatología obsesiva, con el uso de nicotina, sin embargo, los enfermos de este tipo de trastorno, están entre los usuarios mas bajos de nicotina (menos del 14 % de una población con TOC), esto nos indica que no es necesariamente cierto, por lo menos en todos los casos, lo de la compensación o automedicación para el caso del TOC.

   Una de las grandes preocupaciones de la OMS, es el papel que el médico de primer contacto desempeña en cuanto al fumar  y sus consecuencias. Se tiene identificado, que en la mayoría de los casos, no solo no hace una exploración clínica o correctiva, respecto al consumo de tabaco, sino que simplemente se ignora.

    El primer paso en este sentido es muy sencillo, y es el primero de un camino largo: preguntar. Se ha propuesto que se considere el interrogar el consumo de tabaco, como si fuera el quinto signo vital. Por lo menos en la visita inicial, y cada año, volver a preguntar. Las personas podemos iniciar el consumo de nicotina, a cualquier época de nuestra vida.

    Si el paciente fuma, hacer una semiología detallada del uso de tabaco: (1) Fecha de inicio; número de cigarrillos que fuma actualmente; número máximo de cigarrillos; número de veces que ha intentado dejar de fumar; la duración mas prolongada sin haber fumado. Cuales manifestaciones clínicas recuerda que mas le molestaron cuando dejó de fumar (apetencia por fumar, tristeza, problemas de concentración; aumento de apetito, aumento de peso; Problemas de concentración y memoria). Preguntar si ha pedido ayuda para dejar de fumar, y si esto es afirmativo, que tipo de ayuda y que tipo de tratamientos. En cualquiera de los casos, además de hacer la semiología del fumar, habrá que aconsejar el dejar de hacerlo, y explicar las alternativas que hay en la actualidad para ayudarse. Es importante que sepa el paciente que menos del 10 % de las personas que deciden dejar de fumar sin ayuda lo logran, y que con ayuda farmacológica y de apoyo las posibilidades de excito están por arriba del 65 %.  Si es posible hay que tratar de que el paciente sea referido a una clínica para dejar de fumar. En la tabla 1 se muestra la Escala de Fagerström, la cual nos da un índice de severidad de la adicción a la nicotina. Una calificación igual o mayor a 4 puntos nos indicará dependencia a la nicotina.

PRUEBA DE DEPENDENCIA A LA NICOTINA DE FAGERSTRÖM TABLA 1

NOMBRE DEL PACIENTE:_____________________________________________ FECHA DE LA APLICACIÓN:__________________________

1.     ¿Cuántos cigarrillos fuma Usted al día? 0 =  ≤ 10 1 = 11 ± 20 2 = 21 ± 30 3 = 31 +

2.     ¿Fuma Usted mas en la mañana que en el resto del día? 0 = no 1 = si

3.     ¿Qué tan pronto después de que se despierta en la mañana fuma su primer cigarrillo? 0 = > 60 minutos 1 = 31 ± 60 minutos 2 = 6 ± 30 minutos 3 = ≤ 5 minutos

4.     ¿ Cuál cigarrillo le daría mas dificultad dejar de fumar? 0 = no el primero de la mañana 1 = el primero de la mañana

5.     ¿Encuentra difícil abstenerse de fumar en lugares en donde se prohíbe esto, por ejemplo en iglesias, bibliotecas, y en el cine?   0 = no 1 = si

6.     ¿Usted fuma aunque se encuentres tan  enfermo que tenga que permanecer en la cama la mayor parte del día? 0 = no 1 = si

     Una serie de indicaciones se pueden dar al paciente para reforzar sus deseos de dejar de fumar. Escoger un día para parar el consumo de nicotina; utilizar sustitutos de nicotina o bupropión; el revisar que puede haber contribuido para sus recaídas en el pasado.  Enlistar una serie de ayudas de familiares y amigos, que estén dispuesto a ayudar.

    TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ADICCIÓN A LA NICOTINA.

  El bupropión, un antidepresivo que inhibe la recaptura de la norepinefrina y en menor grado de la dopamina se ha colocado como un medicamento eficaz para el manejo de la apetencia a la nicotina, quizá a otras sustancias adictivas. El hecho, que mantenga una “señal” constante dopamina, hace que la apetencia para iniciar el consumo de una sustancia se mantenga bajo, y que con esto se mantenga la abstinencia del consumo del tabaco. El efecto del bupropión es independiente de su efecto antidepresivo, hecho evidenciado, porque es igual de eficaz en pacientes deprimidos adictos a la nicotina, como aquellos no deprimidos con adicción al tabaco.

      Se recomienda que el tratamiento con bupropión se inicie cuando el paciente este aún consumiendo nicotina, por ejemplo dos semanas antes de la fecha propuesta para dejar de fumar. La administración se inicia con 150 mg por la mañana, y puede aumentarse hasta 300 mg/día. Los efectos secundarios reportados mas frecuentemente son: insomnio, boca seca, y cefalea. Con la presentación de liberación aguda ( ya no disponible), se presentaban crisis convulsivas en 1 paciente de 1000 que recibían mas de 450 mg/día. Este tipo de problema se ve menos frecuente con la presentación de liberación prolongada, pero hay que tener precauciones, especialmente con las personas con antecedentes de crisis convulsivas en el pasado. No hay, hasta la fecha contraindicaciones para la administración concomitante de bupropión y sustitutos de nicotina. Se ha recomendado el revisar la presión arterial, con mas frecuencia.

     Terapia de sustitución con agentes nicotínicos.

      Existen diferentes tipos de sustitutos del tabaco. La goma de mascar, los parches de nicotina transdérmica, los agentes inhalados, los spray nasales, tabletas sublinguales. Es importante que el médico sepa como actúan, y parte de sus propiedades farmacocinéticas.

     La goma de mascar con nicotina libera nicotina en un periodo de 30 minutos, y se absorbe por la mucosa oral. La dosificación por chicle va de 2 a 4 mg, y no se deben de consumir mas de 15 unidades al día. Un recurso eficaz para fumadores “pesados” (mas de 20 cigarrillos al día), es que utilicen la dosis de 4 mg. La presentación de nicotina microtabs, se absorbe de manera sublingual.

    Los parches de nicotina liberan nicotina de manera continua, a lo largo de 16 a 24 h. Se pueden colocar en diferentes partes del cuerpo, con lo cual se pueden escoger diferentes zonas del cuerpo. Algunos pacientes, sensibles a los efectos alertantes de la nicotina, pueden dejar de usar el parche al acostarse y colocarse uno nuevo al despertar. Se debe de iniciar con los parches de más alta dosificación para los fumadores “pesados” e ir disminuyendo gradualmente la dosificación. Con los parches de nicotina se mantiene una dosis constante de nicotina en plasma y de esta manera en el cerebro, con lo cual se limita el síndrome de supresión y la apetencia que este desencadena. Además que algunos fumadores, pueden encontrar desagradable fumar un cigarrillo, mientras están utilizando los parches de nicotina, ya que esto ocasiona una sobresaturación y datos ligeros de intoxicación a nicotina, como son nausea, mareo, debilidad y taquicardia.

   Los inhaladores de nicotina, tienen un dispositivo que permite la administración de una dosis de nicotina, la cual no se absorbe por los pulmones, sino en orofaringe. Finalmente están los inhaladores nasales, en donde la nicotina se absorbe en las narinas, con un pico máximo de absorción a los 15 minutos.  Ninguno de los sustitutos que hay de tabaco, producen picos de nicotina en sangre, tan rápidos y enérgicos (dosis de nicotina) que lo que se administra con los cigarrillo, esto es importante comentarlo con el paciente, para que este no se haga falsas expectativas. 

      En el caso del paciente con problemas médicos al cual es importante retirar del consumo de nicotina, este tendrá que se evaluado, de preferencia, por un especialista en el manejo de estrategias para dejar de fumar. Aun cuando los efectos deletéreos de la nicotina pueden afectar, por ejemplo a un enfermo coronario, estos son mucho mas severos si se trata de un enfermo que persiste en su consumo de tabaco, en donde se combinan mucho mas factores que la nicotina  (por ejemplo monoxido de carbono). El fumar introduce alrededor de 200 compuestos, adicionales, además de la nicotina, la mayoría de los cuales son aterogénicos, trombogénicos y carcinogénicos, aun más, los niveles de nicotina que se logran con los sustitutos de nicotina, siempre están por debajo de los que se observan en el consumo de cigarrillos.

   Por supuesto, que una de las preguntas que se hacen respecto a los sustitutos de la nicotina, es lo referente a su capacidad para inducir adicción. Existen algunos factores en contra de que una persona se vuelva dependiente a los sustitutos del tabaco. El primero es la baja disponibilidad plasmática; la liberación continua, y prolongada, que a diferencias del tabaco, hace que el paciente no perciba el ingreso masivo de la nicotina, como lo hacen los pacientes con los productos del tabaco. Finalmente esta el precio de la mayoría de estos productos, que dificultan su consumo en grandes cantidades. Pero por otro lado, algunos pacientes que están en sustitutos de la nicotina, pueden tener síndromes de supresión a nicotina si interrumpen bruscamente el consumo de esta. Esto ha llevado que se creen indicaciones bien precisas del como se debe de ir disminuyendo el uso de estos agentes sustitutos.

   Algunas situaciones especiales, como el embarazo, resultan especialmente delicadas, sobre las indicaciones y el manejo que hay que dar a las madres que quieren dejar de fumar. No hay una evidencia clara de que bupropión o los sustitutos del tabaco, puedan afectar el producto. Sin embargo ningún fabricante se quiere hacer responsable de indicar este tipo de tratamiento en el embarazo, ya que las manifestaciones, de haberlas, se pueden presentar tardíamente en la gestación  o aún postnatalmente. Sin embargo, en el caso de sustitutos de nicotina, estos pueden estar indicados de manera corta y como una forma de lograr que la madre interrumpa el consumo de tabaco en un periodo corto y que se mantenga a alejada de este.